Onze praktijken zijn momenteel beide geopend voor nieuwe patiënten woonachtig in ons postcodegebied.
U kunt bij ons een inschrijfformulier en praktijkfolder ophalen aan de balie in de praktijk. U kunt ook de velden invullen onderaan deze pagina.  De inschrijving is dan pas officieel wanneer u hiervan telefonisch of via de mail bericht hebt gekregen.

Het is belangrijk dat u uw vorige huisarts verzoekt de medische gegevens naar ons op te sturen en u daar uit te schrijven.

    Personalia:

    Achternaam*

    Voorletters*

    Roepnaam

    Geboortedatum*

    Geboorteplaats*

    Geslacht*
    ManVrouw

    Beroep

    Burgerlijke staat

    Adresgegevens:

    Straatnaam*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Woonplaats*

    Telefoonnummer*

    Mobiel

    Uw e-mail*

    Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer:

    Naam zorgverzekeraar*

    Verzekeringsnummer*

    Burgerservicenummer*

    Gegevens vorige huisarts:

    Naam*

    Adres*

    Woonplaats*

    Gegevens vorige apotheek:

    Naam*

    Adres*

    Woonplaats*

    Huisarts voorkeur:

    Ik geef toestemming om mijn medisch dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts & apotheek.

    Meld mij aan voor het online afspraak & herhaal medicatie aanvragen systeem. U krijgt de inlog codes toegestuurd.

    Opmerkingen

    [recaptcha]