Als u verhuist naar een andere woonplaats of als u kiest voor een andere
huisarts is het van belang dat uw medisch dossier wordt overgedragen aan
uw nieuwe huisarts.

Volgens de richtlijn van de artsenorganisatie KNMG dient ieder gezinslid
vanaf 12 jaar zelf toestemming te geven.

Voor kinderen jonger dan 12 jaar kunnen de ouders/voogd toestemming
geven. Wel verzoeken wij u om voor ieder gezinslid een apart uitschrijfformulier in te vullen.

U kunt onderstaand formulier invullen of de Verklaring-van-uitschrijving
downloaden en mailen naar assistentesvalkenhoed@ezorg.nl

DhrMevr

Verklaart zich hierbij te willen uitschrijven bij huisarts:

KuyperKafaji

Per datum: (jaar-maand-dag)

Vanaf heden ben ik ingeschreven als patiënt bij:
(Gegevens nieuwe huisartsenpraktijk. Naam van de huisarts, adres en plaats)

Reden van uitschrijving:

Ik verzoek u mijn medisch dossier over te dragen aan mijn nieuwe huisartsenpraktijk

Ik heb bezwaar tegen overdracht van mijn medische gegevens aan mijn nieuwe huisartsenpraktijk

Opmerkingen