Als u verhuist naar een andere woonplaats of als u kiest voor een andere
huisarts is het van belang dat uw medisch dossier wordt overgedragen aan
uw nieuwe huisarts.
Door het invullen van dit formulier geeft u ons toestemming uw dossier
naar uw nieuwe huisarts te zenden.
Volgens de richtlijn van de artsenorganisatie KNMG dient ieder gezinslid
vanaf 12 jaar zelf toestemming te geven.
Voor kinderen jonger dan 12 jaar kunnen de ouders/voogd toestemming
geven.

U kunt het ingevulde formulier mailen naar assistentesvalkenhoed@ezorg.nl

Verklaring-van-uitschrijving