Herhaalmedicatie formulier – Huisartsenpraktijk Valkenhoed – Nieuw-Amsterdam
Uw huisarts in Nieuw-Amsterdam

Huisartsenpraktijk Valkenhoed is gevestigd in Nieuw-Amsterdam en in onze praktijk werken twee huisartsen: Praktijk drs. J. Schoemakers & Praktijk drs. M.R. Kafaji

Thuisarts.nl

Op Thuisarts.nl vindt u betrouwbare informatie over gezondheid en ziekte. Thuisarts.nl is een samenwerkingsverband van het NHG met de Federatie Medisch Specialisten en Patiëntfederatie.

Huisartsenpraktijk Valkenhoed Valkeniersweg 77 7833 EW Nieuw-Amsterdam

Herhaalmedicatie formulier

Voor een herhaalrecept kunt u onderstaande aanvraag invullen en versturen. Wanneer u de aanvraag voor 15.30 uur indient, kunt u uw medicijnen de volgende werkdag vanaf 14.00 uur rechtstreeks afhalen in apotheek De Vaart.

U kunt ook de etiketjes van de medicijndoosjes inleveren. Hiervoor staat een brievenbus bij de ingang van de ValkenHOED. Wanneer u dit voor 12.00 uur inlevert, kunt u uw medicijnen de eerstvolgende werkdag vanaf 14.00 uur rechtstreeks afhalen in apotheek De Vaart.

Wanneer het aan te vragen recept door een specialist is voorgeschreven en het is niet eerder bij de huisarts aangevraagd voor herhaling, wilt u dan het doosje inleveren! Dit om fouten te voorkomen.

Via onderstaand formulier vraagt u gemakkelijk uw herhaalrecepten aan.

Herhaalreceptenformulier

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Bezorgen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen
Bezorgen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord