Wijziging doorgeven / Uitschrijven – Huisartsenpraktijk Valkenhoed – Nieuw-Amsterdam
Uw huisarts in Nieuw-Amsterdam

Huisartsenpraktijk Valkenhoed is gevestigd in Nieuw-Amsterdam en in onze praktijk werken twee huisartsen: Praktijk drs. J. Schoemakers & Praktijk drs. M.R. Kafaji

Thuisarts.nl

Op Thuisarts.nl vindt u betrouwbare informatie over gezondheid en ziekte. Thuisarts.nl is een samenwerkingsverband van het NHG met de Federatie Medisch Specialisten en Patiëntfederatie.

Huisartsenpraktijk Valkenhoed Valkeniersweg 77 7833 EW Nieuw-Amsterdam

Wijziging doorgeven / Uitschrijven

huisarts is het van belang dat uw medisch dossier wordt overgedragen aan
uw nieuwe huisarts.

Volgens de richtlijn van de artsenorganisatie KNMG dient ieder gezinslid
vanaf 12 jaar zelf toestemming te geven.

Voor kinderen jonger dan 12 jaar kunnen de ouders/voogd toestemming
geven. Wel verzoeken wij u om voor ieder gezinslid een apart uitschrijfformulier in te vullen.

U kunt onderstaand formulier invullen of de Verklaring-van-uitschrijving downloaden en mailen naar assistentesvalkenhoed@ezorg.nl

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord