Onze praktijken zijn momenteel beide geopend voor nieuwe patiënten woonachtig in ons postcodegebied.
U kunt bij ons een inschrijfformulier en praktijkfolder ophalen aan de balie in de praktijk. U kunt ook de velden invullen onderaan deze pagina.  De inschrijving is dan pas officieel wanneer u hiervan telefonisch of via de mail bericht hebt gekregen.

Het is belangrijk dat u uw vorige huisarts verzoekt de medische gegevens naar ons op te sturen en u daar uit te schrijven.

Personalia:

Achternaam*

Voorletters*

Roepnaam

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Geslacht*
ManVrouw

Beroep

Burgerlijke staat

Adresgegevens:

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Mobiel

Uw e-mail*

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer:

Naam zorgverzekeraar*

Verzekeringsnummer*

Burgerservicenummer*

Gegevens vorige huisarts:

Naam*

Adres*

Woonplaats*

Gegevens vorige apotheek:

Naam*

Adres*

Woonplaats*

Huisarts voorkeur:

Ik geef toestemming om mijn medischdossier op te vragen bij mijn vorige huisarts & apotheek.

Meld mij aan voor het online afspraak & herhaal medicatie aanvragen systeem. U krijgt de inlog codes toegestuurd.

Opmerkingen